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首页| 医生,难道你要见死不救吗？ 请您评评理·【热议】医生,难道你要见死不救吗？| 请您评评理·协和八 原创 小八的作者们 协和八 昨天 案例回顾 （点击案例回顾,链接跳转案例篇） 顾先生,男,80岁,夜间突发剧烈胸痛,次日凌晨就诊于A院,就诊时胸痛缓解。顾先生入院后做了心电图、心肌酶等检查,确诊为急性心肌梗死（STEMI）,有生命危险,需尽快行PCI（经皮冠状动脉介入）或溶栓治疗。但医生询问病史后发现,顾先生近期间断腹痛及黑便、食欲减退、消瘦、贫血,诊断为消化道出血可能性大；鉴于顾先生当前严重的心脏疾患,医疗团队短期内尚不能采用其他辅助检查以验证这一诊断。消化道出血为PCI或溶栓治疗的绝对禁忌症,加之顾先生高龄的相对禁忌症,医疗团队倾向放弃介入或溶栓,行支持治疗,患者及家属极力要求积极治疗,并表示不用考虑经济问题。 问题：医疗团队应当怎样做？ 案例来源：协和医大八年制博士生 杨亚梅 文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评,请耐心看到最后哦~ 、 医疗指征 在做选择之前,我们首先应该考虑到各种可能发生结局。对于急性心梗的患者而言,时间是争分夺秒的,越早采取再灌注治疗,可挽救的心肌功能越多,患者的死亡率也越低,因而临床上对心梗发生后的每一个时间段都有明确的定义和要求（如患者延迟,院前系统延迟,入院至球囊扩张延迟等）。 对于大多数STEMI患者,若首次医疗接触后120分钟内可进行高质量直接PCI则优选PCI,没有PCI条件则应进行溶栓治疗。不过由于支架置入前后需要使用双联抗血小板治疗,溶栓也需要使用促纤溶药物,出血风险是再灌注治疗的首要考虑因素。原则上急诊PCI无绝对禁忌症,而急诊溶栓中明确将活动性出血列为绝对禁忌症（详见下表）[1]。 高出血风险患者接受PCI后,再出血风险在各研究中发生率高低不等（2%-6.2%）[2,3],以胃肠道出血为主,多项观察性研究显示PCI后出血的患者预后不良,会显著增加全因死亡率,不过这并不代表绝对不能接受PCI,是否可以进行还需要综合考虑患者状况,医疗团队的评估以及患者和家属的选择。 急性ST段抬高型心肌梗死患者使用溶栓治疗的绝对和相对禁忌症 网友热议 指征为先,绝不能做 绝不能做。消化道出血本身就是继发性心肌梗死的最重要原因,也就是心梗分型中的二型。这时最重要的是治疗原发疾病,对于该高龄老人来说,必须将消化道出血的治疗放在首位。其次,患者无法耐受介入治疗,更不能耐受介入后的抗栓治疗,支架血栓风险超大。人财两空。 ——李红 没什么好谈的,坚持按照适应症。除非患者家属强烈要求并签署相关风险自负同意书,方可一试,要不然等事后家属闹起来,一百本执业医师证都不够你吊销的。 ——call me sir 很多电视观众会觉得解放军的胜利是因为有李云龙那样不听指挥的英雄,但事实上,解放军的最大优势是强大的执行力和铁一样的纪律,保证了无数次夜间穿插、阵地前沿隐蔽这些别人想都不敢想的任务。现代医学也是如此,发展到现在不是靠着鲁莽的尝试和勇敢的赌博,而是靠着每个从业人员的敬业、严谨、脚踏实地。勇于尝试并不难,难的是日复一日年复一年的如临深渊如履薄冰。法律是块铁,谁碰谁流血。 ——Closer12138 这有啥好讨论的。不能做,指南都告诉你是禁忌了,这就说明从概率学上讲现有的证据不支持做,那么于理于情都不该做。家属求你做你就做,说明第一你的业务不精,没有自己的判断,第二,你还没怎么摊上官司。 ——醉里挑灯拖地 生命是一场赌博,自己才能决定如何选择 「超出适应症治疗本身就是一种赌博,而且胜率很低」,但已经这样了,何不一试呢？有时候奇迹就是差一点点勇敢。不过,勇敢的前提是医疗团队有想法以及跟家属充分协商好！ ——怼怼?? 篇幅原因本处只展出部分网友热议评述,更多精彩内容请见上期案例篇评论区,如果您有任何想法也欢迎在下方评论区提出~ 、 临床一线 北京协和医院 心内科 副教授 吴炜 1、首先需要指出这个案例中有两个点表述欠严谨：1）活动性消化道出血（而非泛指消化道出血）是急诊溶栓的绝对禁忌证,而非急诊PCI的绝对禁忌证,原则上来说,急诊PCI没有绝对禁忌证；2）医疗团队倾向放弃的是急诊PCI或溶栓,而非泛指PCI。 2、从医疗层面来看,医疗团队和病人都还没有被逼到绝境,至少患者胸痛已经缓解,无血流动力学不稳定。在接下来诊治的过程中,需要反复评估出血和缺血之间的平衡,对于目前患者缺血情况暂可控的状态,应集中于出血的评估和处理,包括但不限于：生命体征监测、动态监测血常规、输血补液支持、止血治疗（上消化道出血PPI、生长抑素）以及择期尝试加用抗血小板药物等。 3、从医患沟通的层面,我们需要让患者和家属充分认识到医疗团队始终是对生命积极的态度,但不能让急诊PCI与治疗积极划上等号；即使在西方国家,STEMI的紧急再灌注治疗率为70%左右,说明有很多病人因各种临床情况无法接受再灌注治疗。 STEMI的诊治中再灌注治疗很重要,但并非唯一治疗,放弃再灌注治疗不等于「见死不救」！我觉得,病人家属的积极态度不能改变我们对临床治疗原则性的把控,但在正确原则下的适度调整有影响力。 、 法治在线 北京市华卫律师事务所 律师 聂学 本案主要涉及到两个法律问题,一个是保护性医疗问题,一个是治疗方案的知情选择权问题。 《民法典》第一千二百一十九条?? 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。 本案患者高龄,消化道出血合并心肌梗塞,需要绝对卧床安静休息,不能承受任何刺激。患者病情属于不宜向患者说明的情形,即便是患者本人处于清醒状态,为患者的生命和健康考虑,也应当向家属说明病情和治疗方案,并听取家属的意见,取得明确同意。 本案的治疗方面,治疗心肌梗塞的溶栓治疗,因患者合并消化道出血,属于绝对禁忌症,在此不予考虑。绝对禁忌症的红线绝对不容踏过,除非不突破绝对禁忌只有死路一条,突破绝对禁忌尚有一线生机。本案不属于此种情况,故在此不予讨论。 那么,对于本案患者而言,属于相对禁忌证的PCI,是否可以选择呢？ 我们把消化道出血分为暂未危及生命和已经危及生命两种情形,心脏病变也分为已经危及生命和暂未危及生命两种情形。 1）消化道出血已经危及生命,心肌梗塞暂未危及生命,则消化道出血属于主要矛盾,医学上不宜采取可能导致出血加重的PCI。我们应当积极治疗消化道出血,针对心肌梗塞实施药物等保守治疗为好,缺点是心肌梗塞不能得到根治。 2）消化道出血尚未危及生命,但心肌梗塞已经危及生命,则心肌梗塞成为主要矛盾,医学上应当采取PCI等可能导致消化道出血加重的措施,但患者可能发生出血加重,甚至危及生命。 3）消化道出血和心肌梗塞均尚未危及生命,为了患者的生存质量,家属要求采取包括PCI在内的治疗,我们要不要听取家属意见？如果采取了PCI治疗,患者发生消化道出血加重；或者未采取PCI治疗,患者心梗进展,医院要不要承担责任？ 本例属于治疗上存在矛盾、两难的情况,这种情况临床并不少见。在出现这种情况的时候,医生应当如何决策？ 敲黑板了,请注意！ 《民法典》第一千二百一十九条（同上）?法律规定： 决策权在患方手里。医方向患方说明病情、治疗措施、医疗风险、替代医疗方案等医学知识；患方在充分了解上述信息的基础上,明确表达是否接受和接受何种治疗方案。 如果医方不说,或者医方选择性告知,医方要不要承担责任？法条的下一款是： 医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。 根据《民法典》第一千二百一十九条?,如果医方没有告知患方有多种选择、两难选择,患方只能接受被告知的唯一方案。此时如果发生了并发症或者病情加重等不良后果,就属于医务人员未尽到前款义务,造成患者损害,医疗机构应当承担赔偿责任。 回到本病例来,本病例不存在万全之策,也不存在唯一正确的治疗方案,任何一种治疗方案,都有利有弊。此时医生更应当注意： 千万不要自己决策,应当依法把决策权交给患方。 知情同意权不仅是尊重患方的自主决定权,同时也是通过知情选择在医患之间进行决策风险转移的过程,能够切实保护医患双方。 此外,告知－决策的充分沟通过程,能够让不具备医学知识的患方认识到病情、风险和医生的努力,能够避免出现不明真相的患方预期落空,能够促进医患互信、和谐,减少医疗纠纷的发生。须知据中国医师协会统计,有相当多的医疗纠纷,是沟通不足造成的。 最后要强调,知情告知非常重要。但是,知情告知并非万能。 充分的知情告知,可以规避决策的风险,可以规避两「难」甚至多「难」之「难」,但不能规避有过错的诊疗行为带来的过错责任。并且,不充分的知情告知,仍然可导致侵犯知情同意权的侵权责任。至于何谓充分的知情告知,何谓有过错的诊疗行为,我们将在以后的案例分析中予以说明。 、 伦理学视角点评 北京协和医学院 张迪 人文学院讲师 生命伦理学博士 看过热心网友们、临床一线大夫、以及律师的讲解,想必你已经有了一个综合印象：患者消化道出血极大限制了临床一线治疗方案,但我们并非束手无策,放弃再灌注治疗也并非见死不救,不过为了更好保护患者和自身,需要做到充分告知各种选择和相应的风险,最终将选择权交还给患者及家属,不能断然越过指征的「安全线」。那么综合下来,从伦理学的角度来讲,我们该如何考虑,又该如何去做呢？请看本期伦理学讲解~ 文中图片均来源于网络 参考文献： [1] C MichaelGibson et al, 急性ST段抬高型心肌梗死：再灌注策略的选择, Uptodate,2020-03-11,引用：2020-07-11 [2] Cutlip, Donald E et al, Thrombotic Complications Associated With Early andLate Nonadherence to Dual Antiplatelet Therapy, JACC CardiovascInterv. 2015 Mar;8(3):404-410. [3] Philippe Généreux et al, Incidence, Predictors, and Impact ofPost-Discharge Bleeding After Percutaneous Coronary Intervention, Am CollCardiol. 2015 Sep 1;66(9):1036-45. 编辑：如日中天 点评： 北京协和医学院 人文学院 张迪 北京协和医院 心内科 副教授 吴炜 北京市华卫律师事务所 律师 聂学 协和八·热心网友们 审核：粉条儿菜、燕白黄瓜、覆萝子木 相关阅读 直播回放 | 骨科医生讲解：骨科常见药物、运动损伤、小儿骨科答疑等近十场直播回放,都在这里！ 直播回放 | 骨科医生讲解：骨科常见药物、运动损伤、小儿骨科答疑等近十场直播回放,都在这里！ ... 唯医骨科健康 不喜欢 不看的原因 确定 内容质量低 不看此公众号 对医生不感兴趣 对医疗不感兴趣 女病人惊呼：我下面有虫！医生大惊失色,检查后发现竟然是...... 女病人惊呼：我下面有虫！医生大惊失色,检查后发现竟然是...... ... 医女正传 不喜欢 不看的原因 确定 内容质量低 不看此公众号 对医生不感兴趣 吓人！武汉大妈脸上长包,一查竟是恶性肿瘤！医生提醒：出现这四种情况,要及时就医 吓人！武汉大妈脸上长包,一查竟是恶性肿瘤！医生提醒：出现这四种情况,要及时就医 ... 武汉爱尔眼科医院 不喜欢 不看的原因 确定 内容质量低 不看此公众号 对医生不感兴趣 更多文章 微信扫一扫 关注该公众号协和八 更多内容vip可查看 |