急性房颤处理：一图牢记流程 中国房颤日

2020年06月06日

急性房颤处理：一图牢记流程 | 中国房颤日
若水  心血管时间  今天


急性房颤发作是指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状明显加重。
其临床特点包括症状突然加重,心悸、乏力、气短、头晕、活动耐量下降、尿量增加：更严重时呼吸困难、心绞痛、晕厥前驱或者晕厥等。
01. 急性房颤的评估
急性房颤首先要评估房颤伴随的风险：
1．询问病史
开始和持续时间,EHRA 症状评分,CHA2DS2-VASC 风险评分,诱发因素（可能存在某些急性、暂时性的诱因：如劳累、睡眠、咖啡因、过量饮酒、外科手术、心功能不全/原有心功能不全加重,急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、肺部感染和电击等）。
2．必要的检查
1） 生命体征：（心率、血压、呼吸频率和氧饱和度,意识状态等）；
2） 心电图：（确诊房颤、有无左室肥大、病理性 Q 波、 delta 波或短 PR 间期、束支传导阻滞、QT 间期延长等情况）；
3） 心脏超声检查：初次房颤发生时,心脏超声为常规检查,可以评估瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病；
4） CT 检查（必要时）：评价有无急性脑卒中；
5） 实验室检查：血电解质、肝、肾功能、凝血功能、肌钙蛋白（怀疑 ACS 者）等。
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02. 急诊房颤处理流程
（点击图片可查看大图）

具体流程详解
判断房颤患者血流动力学是否稳定
? 有无临床低血压或
? 有无心肌缺血或
? 有无急性心功能不全
1. 患者存在血流动力学不稳定

1）评估患者
? 不稳定性的原因：感染（败血症）、消化道出血、PE、毒素；
? 房颤持续的时间（血栓风险）。
2）如何处理
? 首选紧急电复律,同时抗凝（立即静脉或 LWMH 抗凝,转复后抗凝 4 周）；
? 针对血流动力学不稳定的根本原因进行治疗；
? 根据卒中风险评分决定是否长期抗凝物。
紧急电复律指征：
血流动力学不稳定的房颤首选电复律；
严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者,应即刻同步直流电复律；
房颤伴预激综合征快心室率（＞ 200 bpm,尤其是 ＞ 250 bpm）；
心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性房颤。
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2. 患者无血流动力学障碍
如何处理
? 转复
? 控制心室率
? 抗凝治疗
1）转复窦律
什么患者可选择转复（除紧急电复律指征外）：
? 可能持续存在或进一步引起血流动力学不稳定患者；
? 有潜在风险的如冠心病等；
? 年轻患者；
? 患者意愿；
? 继发于其他可纠正/治疗的因素。
怎样转复？

不同 AADs 的转复 AF 疗效

不同 AADs 窦律维持疗效

2）心室率控制 
什么患者优先推荐控制心室率：
? 新发 AF、持续时间 > 48 h 或不明；
? 永久性 AF；
? 合并冠心病；
? 抗心律失常药物禁忌；
? 老年患者（年龄 ＞ 65 岁）；
? 不适合复律：如结构性心脏病已不考虑长期维持窦律；
? 既往复律失败等情况。
药物使用
? β 受体阻滞剂
药物：比索洛尔,美托洛尔,艾司洛尔；
适宜：交感兴奋,围手术期,感染,发热等；
缺点：应用 β 受体阻滞剂有更好的心率控制结果（静息和活动时更低的心率）,但是运动耐量没有改善,甚至降低。
? 非二氢吡啶类钙拮抗剂
药物：硫氮卓酮,维拉帕米；
适宜：对交感神经占优势或肺心病,哮喘,围手术危重急症,无心功能不全；
缺点：应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（尤其是地尔硫卓）的心率控制效果不如 β 受体阻滞剂（活动时心率降低少）,但是运动耐量可以增加或者不改变。
? 洋地黄类药物
药物：西地兰,地高辛；
适宜：心功能不全,控制静息和睡眠时房颤心室率；
缺点： 洋地黄类药物起效相对慢,常常需要 40～50 分钟后起效。
? 胺碘酮
适宜：明显的心功能不全,其他药物效果不佳时。
关于心室率控制,哪些需注意：
? 心室率控制是房患者管理不可或缺的部分；

? 多数患者可采用 ＜ 110 次/分的宽松的起始目标心率；

? 症状明显的患者,需要达到严格的心室率控制；

? 选择 β 受体阻滞剂、地尔硫卓/维拉帕米、地高辛,或联合治疗控制心室率应基于个体化基础；

? 任何药物均有潜在的副作用,应从低剂量开始并逐步搞定剂量以达到改善症状；

? 应个体化权衡心室率控制和节律控制的策略选择；

? 应认真评估抗凝适应证。

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3） 抗凝治疗
? 即刻电复律前应先给予普通肝素或低分子量肝素,或 NOAC 进行抗凝,然后再电复律治疗。紧急情况下先电复律,后立即抗凝治疗。
? 如果房颤发作持续时间 ≥ 24 小时,启动抗凝治疗（低分子肝素、新型口服抗凝药）,为复律选择留下更大空间（启动抗凝节点）。
? 房颤持续时间 ≥ 48 小时,需要有效抗凝 3 周后,或行食道超声排除心房血栓后,方可复律治疗（延迟复律节点）。


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编辑 | 丽雅
题图 | 站酷海洛
投稿 | wangliya1@dxy.cn

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