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首页| 2020年EASL-ESCMID立场声明：新型冠状病毒肺炎大流行期间肝病患者的照护 原创 临床肝胆病杂志 临床肝胆病杂志 今天 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）给社区医疗系统带来了巨大负担。由于缺少相关研究,目前尚不清楚慢性肝病是否为COVID-19的危险因素。然而,终末期肝病和肝移植术后患者属于易感人群,他们感染COVID-19的风险更高。肝病专家面临着诸多挑战,如对慢性肝病患者推广门诊远医疗、优程先考虑当地医院门诊就诊、避免病毒院内传播、维持需要立即就医患者的标准治疗。欧洲肝病学会（EASL）和欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ESCMID）于2020年4月初联合发表了《COVID-19大流行期间肝病患者的照护：EASL-ESCMID立场声明》。在此,将主要内容及推荐意见摘译如下。 1 代偿期肝病患者 1.1 总则 (1)推迟专科就诊。 (2)尽可能通过电话远程就诊。 (3)可在当地医院进行常规实验室检查,如通过初级保健医生进行检查,根据个人风险和获益来确定检查频率。 1.2 专述 (1)慢性病毒性肝炎似乎不会增加重型COVID-19的风险。对于抗病毒治疗的患者,使用远程医疗/当地医院实验室检查进行随访,通过邮件发送后续用药处方。 (2)非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎患者伴有代谢性疾病,如糖尿病、高血压和肥胖症,可增加重型COVID-19的风险。 (3)对于自身免疫性肝病患者,目前建议不要减少免疫抑制治疗。只有经专家会诊后的特殊情况,如药物引起的淋巴细胞减少或伴有细菌/真菌重叠感染的重型COVID-19患者,才应考虑减少剂量。 (4)强调接种肺炎链球菌和流感疫苗的重要性。 (5)对于代偿期肝硬化患者,应考虑推迟肝细胞癌监测和静脉曲张筛查。应根据血小板计数或Baveno-Ⅵ分层无创评估静脉曲张。参考“肝脏相关诊断程序”部分。 2 失代偿期肝病患者 2.1 总则 (1)根据指南进行医疗照护,尽可能电话远程医疗/就诊,避免入院,尽可能减少与医务人员接触。 (2)由于许多国家和地区可能会减少移植手术/器官捐赠,移植手术应限于急性/慢加急性肝衰竭、终末期肝病模型（MELD）评分高（包括异常MELD评分）和符合米兰标准的肝细胞癌等短期预后不良的患者。 (3)减少院内肝移植评估流程,仅保留必要程序,以缩短住院时间和减少其他科室会诊次数（即眼科、皮肤科、口腔科、神经科会诊可在当地医院门诊进行）。 (4)强调接种肺炎链球菌和流感疫苗的重要性。 (5)严格遵守预防自发性细菌性腹膜炎和肝性脑病的指南,以防止失代偿事件发生并避免入院。 (6)对于伴有急性失代偿事件或慢加急性肝衰竭的患者,进行SARS-CoV-2检测。 2.2 专述 (1)对于肝移植供体和受体,移植前应常规进行SARS-CoV-2检测,告知患者阴性结果不能完全排除感染可能。 (2)肝移植相关诊治程序的知情同意书应包括医院内感染COVID-19的潜在风险。 (3)是否进行活体肝移植应具体分析。 3 肝细胞癌患者 (1)应根据指南进行照护,包括维持肝移植的系统治疗和评估,但应尽可能减少与医务人员接触,尽可能远程医疗/电话访视,避免入院。 (2)一旦感染COVID-19,推荐尽早入院。参考“住院照护”部分。 4 肝移植术后患者 4.1 总则 (1)根据指南进行医疗照护,尽可能电话远程医疗/就诊,避免入院,尽可能减少与医务人员接触。 (2)强调接种肺炎链球菌和流感疫苗的重要性。 (3)对于病情稳定的患者,应在当地医院进行实验室检查（包括药物浓度检查）。 (4)建议目前不要减少免疫抑制治疗。只有经专家会诊后的特殊情况,如药物引起的淋巴细胞减少或伴有细菌/真菌重叠感染的重型COVID-19患者,才考虑减少剂量。 5 肝脏相关诊断程序 5.1 内镜检查 5.1.1 无COVID-19患者 根据现有资源,对于有静脉曲张出血史或明显门静脉高压症状（如腹水、血小板计数<105/μl）等高危静脉曲张出血的患者,应进行食管胃十二指肠镜筛查。应根据血小板计数或Baveno-Ⅵ分层无创评估静脉曲张。 肝移植术后或原发性硬化性胆管炎患者经内镜逆行胆管造影行胆管扩张或支架置换术前,应慎重考虑个体风险和获益,包括当地COVID-19负担导致医院内感染SARS-CoV-2的风险。 5.1.2 COVID-19患者 内镜手术可增加SARS-CoV-2的传播风险。食管胃十二指肠镜或经内镜逆行胆管造影过程中,可能发生含病毒的飞沫传播。此外,粪便含有病毒,可增加结肠镜检查过程中的传播风险。因此,COVID-19患者内镜手术应仅限于消化道出血、细菌性胆管炎或其他危及生命的情况。 5.2 超声检查（肝癌监测） 5.2.1 无COVID-19患者 根据医疗中心资源（包括肝细胞癌诊断时的治疗选择）和个人风险评估,推迟肝癌监测。如资源有限,可优先考虑甲胎蛋白水平升高、终末期肝硬化、慢性乙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎/糖尿病等高危患者。 5.2.2 COVID-19患者 肝癌监测应推迟至康复后。 5.3 肝活检 5.3.1 无COVID-19患者 强烈建议考虑当地COVID-19负担和个人的病理组织学适应证进行肝活检。 以下患者应推迟肝活检： (1)非酒精性脂肪性肝病或慢性病毒性肝炎患者（用于分级/分期）。 (2)不明病因的轻度转氨酶升高（即ALT<3倍正常值上限）。 以下患者应进行肝活检： (1)不明病因的转氨酶显著升高（即ALT>5倍正常值上限）（若疑诊自身免疫性肝病,可在无病理组织学诊断的情况下,根据个体风险和获益进行治疗）。 (2)疑诊肝脏恶性肿瘤。 5.3.2 COVID-19患者 大多数患者应推迟肝活检。 (1)治疗/照护COVID-19比诊断肝病更重要。 (2)COVID-19相关的全身炎症将可能混淆某种肝病病因导致的特异性组织学特征。 (3)肝活检可能伴有病毒传播风险（尽管迄今为止尚未在肝脏组织中检测到该病毒,但其受体在胆管细胞上表达,这表明该病毒也可能存在于肝脏中）。 6 住院照护 COVID-19大流行期间,许多慢性肝病患者因失代偿事件、胆管炎、排斥反应或其他并发症需要继续住院治疗。预防此类患者暴露和感染SARS-CoV-2的基本措施至关重要。根据当地基础设施,有必要实行COVID-19清洁病房或医院。尽管最近的证据表明病房外无存活SARS-CoV-2 RNA,然而,基于当地COVID-19负担,明确区分“清洁”和“污染”病房/医院可能是不合理的。如有可能,未感染COVID-19的慢性肝病患者应入住COVID-19清洁病房/医院。由于这些机构可能像门诊照护一样,无法提供专业的肝病照护,建议专科中心提供容易获得的联系信息,以便随时进行肝病会诊。 肝病患者可能会感染COVID-19并需住院治疗。西班牙最近的观察性研究显示,社区获得性流感和医院获得性流感患者之间潜在的慢性肝病并无显著差异。在COVID-19大流行的背景下,这些研究结果是否成立仍有待证实。待进一步的证据出现前,建议对于慢性肝病合并COVID-19患者,若伴有发展至重型COVID-19的其他危险因素,如高血压、糖尿病或肥胖症、肝硬化、肝癌或肝移植术后,应住院治疗。 7 慢性肝病合并COVID-19治疗的注意事项 7.1 总则 (1)伴有其他危险因素及符合当地指南入组临床试验和（实验性）抗病毒治疗COVID-19的患者,应考虑早入院。 (2)防止过量服用对乙酰氨基酚（对于近期无饮酒的肝硬化患者,2~3 g/d是安全的）。 (3)肝硬化门静脉高压患者禁用非甾体类抗炎药。 (4)有关内镜检查、肝癌监测和肝活检的意见,请参见“肝脏相关诊断程序”部分。 7.2 专述 (1)对于失代偿期肝硬化患者,应继续治疗并发症,如门静脉高压、腹水、肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎等。 (2)对于肝细胞癌患者,应尽可能推迟局部治疗,并暂停免疫检查点抑制剂治疗。非重型COVID-19患者是否继续（减少剂量）激酶抑制剂治疗应具体分析。 (3)对于肝移植术后患者,钙调素抑制剂和（或）mTOR抑制剂的剂量调整需要根据所启动的抗病毒治疗来确定。 点击下方“阅读原文”,下载本文完整PDF 引证本文：郑可心, 杨玲, 祁兴顺. 《2020年欧洲肝病学会和欧洲临床微生物与感染性疾病学会立场声明：新型冠状病毒肺炎大流行期间肝病患者的照护》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(5): 989-990. 本文编辑：朱晶 公众号编辑：邢翔宇 阅读原文 更多内容vip可查看 |