房颤治疗中的“无为而治”,你怎么看？｜心言豆语

2020年05月21日

房颤治疗中的“无为而治”,你怎么看？｜心言豆语
原创 谈心的豆爹  医脉通心内频道  今天


目前国内外多认为≤48h 是阵发性房颤患者无保护复律的安全时间窗。所谓无保护复律,就是指此类患者可以在非抗凝或未行TEE排除血栓的情况下“安全复律”。但实际上,在2016年ESC的房颤指南中已经指出：基于新的证据,在房颤发作＜24h 甚至 12h 的患者中复律前进行抗凝将更为安全。




作者：谈心的豆爹
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因此目前临床上,对于没有血流动力学障碍、无预激、无其他转复禁忌、发作时间在48h以内的阵发性房颤,通常都是在皮下注射低分子肝素抗凝的同时,静脉滴注胺碘酮以期尽早转复房颤,恢复窦律。该方案既符合医生及患者的主观愿望,又不违背治疗原则,貌似合情合理,但是就豆爹看来,“无为而治” 或许是一种更佳的治疗选择。
 


01
 什么是“无为而治”呢？



 

无为而治出自《道德经》,它不是指什么都不做,而是指不过多的干预、不妄作为。房颤治疗中“无为而治”就是指“wait and see”的方法,即等待自行转复的策略。
 
目前已有大量的研究证实,48h以内的阵发性房颤,其自行转复率可高达50%-77%。以发表在《欧洲心脏病学杂志》上的一项随机、安慰剂对照的临床研究为例。研究共纳入了100例48h以内的阵发性房颤患者。所有患者分成两组：等待转复策略组及胺碘酮组。前者仅视脉率快慢（是否大于100次/分）酌情给予静脉洋地黄,而后者则给予高剂量的胺碘酮持续静滴（125mg/h,3g/24h）。

研究结果显示,在等待策略组,约64%（32/50）的患者在入院24h内自行转复为窦律,其中91%（29/32）的患者在入院8h内自行转复。尽管胺碘酮组入院24h的房颤转复率高达92%,但是24h内3g的高剂量显然在绝大多数医院都不会用到（国内指南要求24h内不能超过2.2g）。另外,Glave等人的研究证实,5mg/kg负荷量+1.2g/24h的静脉胺碘酮在入院24h时转复房颤的有效率与安慰剂组相比（68% vs 60%）并无统计学差异（p=0.532）。

因而,基于在真实世界中胺碘酮的用法及用量（许多医生根本不给负荷量,即使静滴也不按指南推荐的速度,远低于上述研究应用的胺碘酮剂量）,应用胺碘酮转复房颤的策略可能并不比等待策略更优。真实世界中应用胺碘酮的作用可能更类似“安慰剂”（豆爹揣测）,同时还伴有药物带来的不良反应、治疗时间及治疗费用的增加。
 
另外,即使考虑积极药物转复房颤,胺碘酮也不是唯一或者最佳的选择。胺碘酮虽然适用人群更广,但其起效较迟,多项研究显示静脉应用8h以上方才表现出优于安慰剂的效果,而普罗帕酮和伊布利特较胺碘酮起效更快：前者适用于非器质性心脏病患者（包括预激合并房颤者）,口服2-6h起效,静脉注射后0.5-2h起效；后者平均转复时间＜30min,对心脏外科、起搏器植入、射频消融围手术期房颤、预激合并房颤患者均可适用,国内专家共识推荐在部分冠心病及心衰患者中亦可谨慎适用。就转复效果而言,伊布利特优于普罗帕酮。

 

02
哪些房颤更适合“无为而治”呢？



 

多项研究证实,房颤持续时间<24h是房颤自行转复的最佳预测因子。
 
Danias等人的研究共纳入了356例房颤持续<72h患者,结果显示共有68%的患者自行转复为窦律。在所有自行转复为窦律的患者中,房颤持续时间<24h者占66%,24-48h者占17%,>48h者占17%。
 
行Logistic多元回归分析显示,房颤持续时间<24h是房颤能否自行转复的唯一预测因素。左房大小在自行转复组以及未转复组间无统计学差异,左室收缩功能正常者在自行转复组更常见。
 


03
“无为而治”多久合适呢？





有的老师可能会问,“让子弹飞一会”的“一会”到底是多久啊？根据文献研究的结果,个人认为至少应该观察6-8h以上,亦可延迟至24h（总体时间可以房颤发作时间不超过24h或48h为限）,其后再考虑是否、何时以及用什么方法转复（药物或电复律）的问题。
 
因此,对于没有血流动力学障碍、无预激、无其他转复禁忌、发作时间在48h以内的阵发性房颤,尤其是持续时间在24h以内的房颤,因自行转复的几率很高,积极给予复律治疗一方面没有必要,同时似有“过度治疗”的嫌疑,对于此类患者可以采取频率控制下等待自行转复的治疗策略。

对此,您有什么看法吗？欢迎在留言区留言讨论。
 
参考文献：

1.Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, ,et al. Atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002; 347: 1825–33.

2.Dell’Orfano JT, Patel H, Wolbrette DL, et al. Acute treatment of atrial fibrillation: spontaneous conversion rates and cost of care. Am J Cardiol. 1999; 83: 788–90.
3. Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ, et al. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 588–92.
4.Galve E, Rivs T, Ballester R, et al. Intravenous amiodarone in treatment of recent onset atrial fibrillation: results of a randomized, controlled study. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 1079–82.
5.Cotter G, Blatt A, Kaluski E, et al. Conversion of recent onset paroxysmal atrial fibrillation to normal sinus rhythm: the effect of no treatment and high-dose amiodarone. Eur Heart J. 1999; 20: 1833–42.
6.Geleris P, Stavrati A, Afthonidis D,et al. Spontaeneous conversion to sinus rhythm of recent (within 24 h) atrial fibrillation. J Cardiol . 2001; 37: 103–7.



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